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乳腺癌的綜合治療和預(yù)防

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

乳腺癌的綜合治療和預(yù)防

1.手術(shù)治療

（1）適應(yīng)證和禁忌癥 手術(shù)治療的適應(yīng)證為符合TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期而無(wú)手術(shù)禁忌證的患者。全身性禁忌證：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、一般情況差、惡病質(zhì)、重要臟器的嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)；年老體弱不宜手術(shù)者。

（2）術(shù)式

1）乳腺癌根治術(shù)：切除整個(gè)乳房、胸大肌、胸小肌及腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)。已較少應(yīng)用。

2）乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：在根治術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)清除胸骨旁淋巴結(jié)。很少應(yīng)用。

3）乳腺癌改良根治術(shù)：根據(jù)大量病例觀察、分析總結(jié)，認(rèn)為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌應(yīng)用根治術(shù)及改良根治術(shù)的生存率無(wú)明顯差異，且該術(shù)式保留了胸肌，術(shù)后外觀及上肢功能效果較好。目前最常應(yīng)用。

4）全乳房切除術(shù)：切除整個(gè)乳腺包括腋尾部及胸大肌筋膜，適于原位癌、微小癌及年老體弱者。

5）保留乳房的乳腺癌切除術(shù)：適于Ⅰ、Ⅱ期患者，單發(fā)病灶，無(wú)乳頭溢液且乳房有一定體積，完整切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃，切除腫塊周圍1——2cm的組織及胸大肌筋膜，確保切緣陰性；術(shù)后必須輔以放療等。

6）前哨淋巴結(jié)檢査是新進(jìn)展之一，它的狀況對(duì)決定是否行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)有一定指導(dǎo)作用。

2.乳腺癌的非手術(shù)輔助治療

（1）化療：應(yīng)于術(shù)后早期應(yīng)用（不超過(guò)1個(gè)月），聯(lián)合化療的效果優(yōu)于單藥化療。治療期以6個(gè)周期為宜。浸潤(rùn)性腫瘤直徑大于2cm，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是化療指征。

化療一般采用CAF（環(huán)磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案、CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）方案和AT（蒽環(huán)類、紫杉醇類）方案等。新一代的化療藥物有希羅達(dá)、紫杉醇類。

（2）內(nèi)分泌治療：內(nèi)分泌治療大體分為藥物治療和非藥物治療。術(shù)后激素受體（ER、PR）檢測(cè)陽(yáng)性是內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要依據(jù)。

卵巢去勢(shì)是最常見(jiàn)的非藥物內(nèi)分泌治療。藥物治療包括：①競(jìng)爭(zhēng)性治療。②抑制性治療。③添加性治療。

（3）放療：屬于局部治療，可以減少局部和區(qū)域復(fù)發(fā)，提高生存率，縮小手術(shù)范圍，提高生存質(zhì)量。對(duì)局部晚期患者可以改善癥狀甚至增加手術(shù)機(jī)會(huì)。

（4）靶向生物治療：例如曲妥珠單抗對(duì)HER2過(guò)度表達(dá)的患者有一定效果，可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率。

（5）其他：中醫(yī)中藥治療、免疫治療。

3.乳腺癌的預(yù)防

乳腺癌的病因尚未明確，一級(jí)預(yù)防較難開(kāi)展，故需重視乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)（二級(jí)預(yù)防），進(jìn)行乳腺癌普查，提高乳腺癌患者生存率，目前認(rèn)為乳腺鉬靶X線攝片是最有效的乳腺癌篩查手段。

【進(jìn)階攻略】

乳腺癌的綜合治療，主要考察前三項(xiàng)，題型可以多樣化，但萬(wàn)變不離其宗，只有掌握核心的處理原則，這部分知識(shí)點(diǎn)的記憶才更容易。每年考核的分值大概在0——1分左右。

【易錯(cuò)易混辨析】

乳腺鉬靶X線攝片是最有效的乳腺癌篩查手段。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.乳腺癌術(shù)后是否選擇內(nèi)分泌治療的主要依據(jù)是

A.是否絕經(jīng)

B.病理類型

C.手術(shù)方式

D.ER、PR表達(dá)

E.患者的愿望

2.雌激素受體陽(yáng)性的乳癌在根治術(shù)后最常用的激素治療方法是

A.卵巢切除

B.口服三苯氧胺

C.口服甲地孕酮

D.肌注丙酸睪丸酮

E.口服潑尼松

3.乳腺癌術(shù)后必須輔以放療、化療的術(shù)式是

A.乳腺癌根治術(shù)

B.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)

C.乳腺癌改良根治術(shù)

D.保留乳房的乳腺癌切除術(shù)

E.全乳房切除術(shù)

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】20世紀(jì)70年代后發(fā)現(xiàn)有些患者雌激素受體ER、孕激素受體PR含量高，稱為激素依賴性腫瘤，內(nèi)分泌治療可提高預(yù)后。

2.B

【答案解析】研究發(fā)現(xiàn)，1/3左右的病例對(duì)內(nèi)分泌治療有效，這些病例的腫瘤細(xì)胞中雌激素受體（ER）含量較高，稱激素依賴性腫瘤。三苯氧胺是非甾體激素類的抗雌激素藥物，結(jié)構(gòu)與雌激素相似，可在靶器官內(nèi)與雌二醇競(jìng)爭(zhēng)ER，影響DNA轉(zhuǎn)錄，抑制腫瘤生長(zhǎng)。

3.D

【答案解析】保留乳房的乳腺癌切除術(shù)包括切除腫塊及腋淋巴結(jié)清掃，腫塊切除時(shí)要求腫塊周圍包括適量正常乳腺組織，確保標(biāo)本的邊緣無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。術(shù)后必須輔以放療和化療。

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