3.消化性潰瘍(Peptic Ulcer PU)

　　注：胃潰瘍（GU）；十二指腸潰瘍（DU）

　　一、 發(fā)病機(jī)制

　　粘液/碳酸氫鹽屏障，粘膜屏障，粘膜血流量，細(xì)胞更新，前列腺素，表皮生長因子等構(gòu)成胃粘膜的防御和修復(fù)機(jī)制。消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御-修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU,DU的發(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者是防御，修復(fù)因素減弱，后者為侵襲因素增強(qiáng)。

　　Ⅰ. Hp感染是Peptic Ulcer的主要病因。

　　1. Hp憑借毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃和有胃化生的是；十二指腸粘膜）定植，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御-修復(fù)機(jī)制

　　毒力因子作用：

　　a： Hp的定植部位在胃粘膜上皮表面和粘液底層；一般胃竇部Hp數(shù)量較多胃體和胃底較少，也可棲居于十二指腸胃化生粘膜。Hp菌體呈螺旋形，一端有鞭毛，為其提供動(dòng)力，可運(yùn)動(dòng)穿越粘液層。Hp產(chǎn)生的尿素酶水解尿素成為氨和CO2。氨在Hp周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護(hù)Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素容易作用于上皮細(xì)胞。

　　b： Hp的毒素、有毒性作用的酶及Hp誘導(dǎo)的粘膜炎癥反應(yīng)均能造成胃十二指腸粘膜屏障損害?？张荻舅?VacA)蛋白（可使細(xì)胞產(chǎn)生空泡）和細(xì)胞毒素相關(guān)基因(CagA)蛋白（作用不詳）是Hp毒力的主要標(biāo)志。尿素酶產(chǎn)生的氨對(duì)Hp自身有保護(hù)，并且對(duì)粘膜屏障造成損害。粘液酶降解粘液，促進(jìn)H+反彌散；Hp脂多糖具有內(nèi)毒素的特性，可刺激細(xì)胞因子的釋放，干擾胃上皮細(xì)胞與層粘素的相互作用而使粘膜喪失完整性。其他諸如酯酶和磷脂酶A降解脂質(zhì)和磷脂，破壞細(xì)胞膜完整性；Hp產(chǎn)生的一些低分子蛋白可趨化與激活炎癥細(xì)胞釋放多種細(xì)胞因子及有毒的氧自由基；Hp的某些組分抗原與胃粘膜某些細(xì)胞成分相似，Hp激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生的抗體，可與宿主胃粘膜細(xì)胞成分起交叉反應(yīng)，導(dǎo)致胃粘膜損傷

　　2. Hp感染可增加促胃液素和胃酸的分泌，增強(qiáng)了侵襲因素。原因：

　　 a. Hp感染引起的炎癥和組織損傷使胃竇粘膜中D細(xì)胞數(shù)量減少，影響生長抑素產(chǎn)生，使后者對(duì)G細(xì)胞釋放促胃液素的抑制作用減弱；

　　b. Hp尿素酶水解尿素產(chǎn)生的氨使局部粘膜Hp升高，破壞了胃酸對(duì)G細(xì)胞釋放促胃液素的反饋抑制。

　　Ⅱ. 胃酸-胃蛋白酶 其自身消化最終形成消化性潰瘍。DU患者胃酸分泌增加。

　?、? 非甾體抗炎藥 長期攝入NSAID可誘發(fā)Peptic Ulcer，妨礙潰瘍愈合，增加潰瘍復(fù)發(fā)率和出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。由于攝入NSAID后接觸胃粘膜的時(shí)間較十二指腸長，因而于GU的關(guān)系更為密切。其機(jī)制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。

　　Ⅳ. 遺傳因素參與

　?、? 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 部分DU患者的胃排空比正常人快，特別是液體排空。胃液體排空加快使十二指腸球部的酸負(fù)荷量增大，粘膜容易受損傷。部分GU患者存在胃運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為胃排空延遲和十二指腸－胃反流。前者使胃竇部張力增高，刺激胃竇部粘膜中的G細(xì)胞分泌促胃液素，進(jìn)而增加胃酸分泌；后者主要由于胃竇－十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和幽門括約肌功能障礙，反流的膽汁，胰液和卵磷脂對(duì)胃粘膜有損害作用。胃運(yùn)動(dòng)障礙可增加Hp感染機(jī)會(huì)和攝入HSAID對(duì)胃粘膜的損傷。

　?、? 應(yīng)激和心理因素 可通過迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十二指腸分泌，運(yùn)動(dòng)和粘膜血流調(diào)控。

　?、? 其他危險(xiǎn)因素

　　1.吸煙 2飲食(High salt) 3病毒感染（HSV-1）

　　二、 臨床表現(xiàn)

　　本病臨床表現(xiàn)不一，部分患者可無癥狀，或以出血，穿孔等并發(fā)癥做為首發(fā)癥狀。多數(shù)Peptic Ulcer有以下特點(diǎn) 1慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。 2發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替。緩解期長短不一，短的只是幾周或幾月，長的可達(dá)幾年。發(fā)作有季節(jié)性，多在秋冬和冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或服用NSAID誘發(fā)。3發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。

　　Ⅰ. 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。典型者有輕度或者中度劍突下持續(xù)性疼痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解。DU患者約有2/3疼痛呈節(jié)律性：早餐1-3小時(shí)開始出現(xiàn)上腹痛，如不服藥或進(jìn)食要持續(xù)至午餐才可緩解。食后2-4小時(shí)后又痛，需進(jìn)食來緩解；約半數(shù)有午夜痛，常被痛醒。GU也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但餐后出現(xiàn)較早，約1/2-1小時(shí)出現(xiàn)，自下次餐前自行小時(shí)。午夜痛也可發(fā)生，但不如DU多見。

　?、? 體征 Peptic Ulcer活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無明顯體征。

　?、? 特殊類型的Peptic Ulcer

　　1. 無癥狀性潰瘍 15%-35%的Peptic Ulcer可無任何癥狀

　　2. 老年人Peptic Ulcer 表現(xiàn)多不典型，疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較突出。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別

　　3. 復(fù)合性潰瘍 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。DU往往先于GU出現(xiàn)。復(fù)合性潰瘍幽門梗阻率較單獨(dú)的GU或DU高。

　　4. 幽門管潰瘍 病生與DU相似，胃酸一般增多。缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹痛多見，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，容易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔及出血等并發(fā)癥較多。

　　5. 球后潰瘍 發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端。多具有十二指腸球部潰瘍的特點(diǎn)，但夜間疼痛和背部放射疼痛更多見。對(duì)藥物反應(yīng)差，容易并發(fā)出血。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。

　　三、 診斷

　　病史+X線鋇餐檢查，內(nèi)鏡檢查

　?、窬€鋇餐檢查 氣鋇雙重對(duì)比造影恩能夠更好地顯示粘膜像。潰瘍的X征象有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對(duì)潰瘍診斷有確診價(jià)值。良性潰瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。間接征象包括局部壓痛，胃大彎痙攣性切跡，十二指腸球部激惹和球部畸形等，間接征象僅提示有潰瘍

　?、蛭哥R檢查和粘膜活檢 內(nèi)鏡下Peptic Ulcer多呈圓形或卵圓形，偶爾也呈線狀，邊緣光滑，讀部充滿灰黃色或白色的滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫，有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡下潰瘍可分活動(dòng)期(A)，愈合期(H)和瘢痕期(S)三個(gè)病期，其中每個(gè)病期又可分1和2兩個(gè)階段。

　　四、 鑒別診斷

　　1. 功能性消化不良 有消化不良的癥狀而無Ulcer及其他器質(zhì)性疾病者，檢查完全正常或僅有輕度胃炎。多見于年輕婦女。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似Peptic Ulcer。鑒別有賴于X線及胃鏡檢查

　　2. 慢性膽囊炎或膽石癥 疼痛于進(jìn)食油膩有關(guān)，位于右上腹、并放射至背部，伴發(fā)熱，黃疸的典型癥狀易于和PU鑒別，對(duì)于癥狀不明顯者需借助B超或內(nèi)鏡下逆行膽道造影檢查

　　3. 胃癌 GU與胃癌難以從癥狀上作出鑒別，必須依賴鋇餐檢查和內(nèi)鏡檢查（取組織做病理檢查。惡性潰瘍X線鋇餐檢查示龕影位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡下惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，苔污穢，邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。強(qiáng)調(diào)：1 對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢(-)者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢；2 強(qiáng)力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對(duì)GU 患者要加強(qiáng)隨訪。

　　4. 促胃液素瘤 also called Zollinger-Ellison綜合征。是胰腺非β細(xì)胞瘤能分泌大量促胃液素者所致。腫瘤往往很小

　　五、 并發(fā)癥

　　1． 出血 Peptic Ulcer是上消化道出血最常見的病因。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)：毛細(xì)血管破裂之引起滲血；潰破動(dòng)脈則出血急而多；輕者表現(xiàn)黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。一般出血50-100ml出現(xiàn)黑糞,超過1000ml可引起循環(huán)障礙，發(fā)生眩暈，出汗，血壓下降和心率加速。半小時(shí)內(nèi)出血1500ml可引起休克。第一次出血后約40%可復(fù)發(fā)；易為 NSAID所誘發(fā)。于NSAID相關(guān)的潰瘍可毫無癥狀而突然出血。

　　2． 穿孔 后果有三種 1 潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎（游離穿孔） 2 潰瘍穿孔至并受阻毗鄰實(shí)質(zhì)性器官如肝臟，胰，脾臟等（穿透性穿孔）3 潰瘍穿孔入空腔器官而形成瘺管。DU的游離穿孔一般多發(fā)于前壁，后壁潰瘍一般多并發(fā)出血或穿透實(shí)質(zhì)性器官，偶可穿入小網(wǎng)膜囊引起局限性腹膜炎甚至膿腫，此時(shí)有劇烈背痛。GU的游離穿孔一般發(fā)于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步延及滿腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音界消失，部分出現(xiàn)休克。 后壁穿孔發(fā)生緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連。這種穿透性潰瘍改變了腹痛規(guī)律，變的頑固而持續(xù)。如穿透胰，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶顯著升高。

　　3． 幽門梗阻 主要由DU或幽門管潰瘍硬氣。如果清晨空腹時(shí)檢查胃內(nèi)有震水音，插胃管抽液量＞200ml，應(yīng)考慮本癥之存在，應(yīng)進(jìn)一步做X線或胃鏡檢查

　　4． 癌變 少數(shù)GU可發(fā)生，而DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣。對(duì)長期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕。在胃鏡下取多點(diǎn)做病理檢查，并在積極治療后復(fù)查胃鏡，直到潰瘍完全愈合，必要時(shí)定期隨訪復(fù)查。

　　六、 治療

　　1． 一般治療 規(guī)律飲食，避免辛辣，過咸的食物及濃茶，咖啡等飲料。戒除煙，酒嗜好。盡可能停用NSAID。

　　2． 藥物治療

　　a. 根除Hp治療 治療方案

　　PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物

　　奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 500-1000mg/d

　　蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 1000-2000mg/d

　　枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d 甲硝唑 800mg/d

　　選擇一種 選擇兩種，以上劑量分2次服，療程7天

　　b. 抑制胃酸分泌藥物治療 目前很少使用單純使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。目前臨床上使用較多的抑制胃酸分泌藥物為H2RA和PPI兩大類。PPI抑制劑作用比H2RA更為強(qiáng)大和持久。用量是根除Hp的一半。

　　c. 保護(hù)胃粘膜治療 保護(hù)劑主要有三種：硫糖鋁（造成便秘），粘附在潰瘍面上阻止胃酸和胃蛋白酶繼續(xù)侵襲潰瘍面，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌；枸櫞酸鉍鉀（舌苔發(fā)黑，但為減少鉍在體內(nèi)蓄積，不宜長期服用），具有硫糖鋁的機(jī)制，有一定的抗Hp作用；和前列腺素類藥物米索前列醇（腹瀉是其不良反應(yīng)，可引起子宮收縮，孕婦擊服），抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌和增加粘膜血流的。

　　d. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 米索前列醇可預(yù)防NSAID誘發(fā)的 GU和DU,PPI也可起到預(yù)防作用。

　　e. 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防 Hp感染，NSAID，吸煙是影響潰瘍復(fù)發(fā)的可除去危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡量除去；潰瘍復(fù)發(fā)頻繁時(shí)，提示排除促胃液素瘤。

　　3．治療策略 對(duì)胃鏡或X-ray明確的潰瘍首先區(qū)分Hp是陽性還是陰性。如果陽性首先抗Hp治療，必要時(shí)在抗Hp治療后再給予2-4周抑制胃酸分泌治療。對(duì)Hp陰性的潰瘍包括NSAID潰瘍，可按過去的常規(guī)治療。即服用任何一種H2RA或PPI，DU療程為4-6周，GU療程為6-8周。也可用粘膜保護(hù)劑替代抑制胃酸分泌藥物治療GU。是否做維持治療應(yīng)綜合患者情況決定。手術(shù)適應(yīng)癥：1 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽門梗阻 4 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 5 胃潰瘍疑有癌變

　　七、 并發(fā)癥治療

　　八、 病理

　　GU與DU形態(tài)相似，GU多位于胃小彎，愈近幽門愈多見，胃竇部尤為多見，罕見于胃大彎，胃底，胃前壁或胃后壁。潰瘍通常只有一個(gè)，圓形或橢圓形，直徑多在2.5cm 內(nèi)，少數(shù)可達(dá)4cm。DU潰瘍一般較GU小而淺，直徑多在1cm內(nèi)。

　　潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，周圍粘膜可有輕度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀。潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層，潰瘍處的粘摸至肌層可完全被破壞，由肉芽組織或瘢痕組織取代。

　　鏡下 潰瘍底大致由四層組織構(gòu)成；最表層由一薄層纖維素滲出物和壞死的細(xì)胞碎片覆蓋（壞死層）；其下層是以N為主的炎癥細(xì)胞浸潤（炎癥層）；再下是新鮮的肉芽組織（肉芽組織層）；最下層是由肉芽組織變成纖維瘢痕組織（疤痕層）。在疤痕組織中的小動(dòng)脈血管因增殖性內(nèi)膜增厚，管腔狹窄或有血栓形成，這種血管改變可防止血管潰破，出血，但不利于組織的再生和潰瘍的修復(fù)。在潰瘍邊緣常見粘膜肌層與固有肌層相粘連或愈著。潰瘍底部神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維變性和短裂。有時(shí)神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生，可能與疼痛癥狀有關(guān)。