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醫(yī)學(xué)考研:消化內(nèi)科筆記(6)

  6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver)

  Cirrhosis of Liver是一種以肝組織彌漫性纖維化,假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。

  一、病因

  我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主,國(guó)外以酒精中毒多見。可引起肝硬化的原因很多:1、病毒性肝炎:主要為乙型,丙型和丁型病毒的重疊感染,通常經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。2 酒精中毒 長(zhǎng)期大量飲酒(每日攝入乙醇80g達(dá)10年以上者)時(shí),乙醇及其代謝產(chǎn)物(乙醛)的毒性作用引起酒精性肝炎,繼而發(fā)展為肝硬化;3 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管阻塞時(shí),可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。4 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭,縮窄性心包炎,肝靜脈和或下腔靜脈阻塞,可致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧,壞死和結(jié)締組織增生,最終發(fā)展為淤血性(心源性)肝硬化。 5 工業(yè)毒物或藥物 6 代謝障礙 7 營(yíng)養(yǎng)障礙 8 免疫紊亂 9 原因不明

  二、病理生理(發(fā)病機(jī)制)

  發(fā)展過程:廣泛肝細(xì)胞變性壞死eee殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生,形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)eee自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生,形成纖維束,自匯管區(qū)-匯管區(qū)或匯管區(qū)-肝小葉中央靜脈延伸或擴(kuò)展,即所謂纖維間隔,包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割,改建為假小葉eee由于上述病理變化,造成肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂,表現(xiàn)為血管床縮小,閉塞或扭曲,血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓;肝內(nèi)門靜脈,肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者失去正常關(guān)系,并相互出現(xiàn)交通吻合支等.

  三、臨床表現(xiàn)

 ?。ㄒ唬?代償期 癥狀較輕,缺乏特異性。以乏力,食欲減退出現(xiàn)較早,且較突出,可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。癥狀多呈間歇性,因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn),經(jīng)休息和治療后可緩解。肝輕度大,質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬,無或有壓痛,脾輕度或中度大。肝功正?;蜉p度異常。

 ?。ǘ?失代償期

  癥狀顯著,主要為肝功能減退和門靜脈高壓兩大類表現(xiàn),同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀

  a) 肝功能減退的臨床表現(xiàn)

  i. 全身癥狀 一般情況,營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀況差,可有不規(guī)則低熱,夜盲及浮腫等。

  ii. 消化道癥狀 食欲不振,甚至厭食,對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差,易脂肪泄?;颊咭蚋顾透姑涬y受。半數(shù)以上患者有輕度,少數(shù)有中重度黃疸。

  iii. 出血傾向和貧血 鼻出血,牙齦出血,皮膚紫癜和胃腸出血等傾向,常有不同程度的貧血。

  iv. 內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多,雄激素減少,有時(shí)糖皮質(zhì)激素減少。男性患者常有性欲減退,睪丸萎縮,毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育;女性有月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕等。出現(xiàn)蜘蛛痣,肝掌。醛固酮增多ADH增多。面部(尤其眼眶周圍)和其他暴露部位,可見色素沉著。

  b) 門靜脈高壓癥 門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。脾大,側(cè)支循環(huán)的建立和開放,腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。尤其側(cè)支循環(huán)的開放,對(duì)門靜脈高壓癥的診斷與特征性的意義。

  i. 脾大 多為輕、中度大,部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí),脾可暫時(shí)縮小,甚至不能觸及。晚期脾大常伴WBC,PLT,WBC計(jì)數(shù)減少,稱為脾功能亢進(jìn)

  ii. 側(cè)支循環(huán)的建立和開放 門靜脈壓力增高,超過200mmH2O時(shí), 正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻,導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)支循環(huán)。臨床上有三支重要的側(cè)支開放:1 食管和胃底靜脈曲張,系門靜脈系的胃冠狀靜脈和腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等開放溝通;2 腹壁靜脈曲張,門靜脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放,與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接,在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈,以臍為中心向上或向下延伸,臍周靜脈出現(xiàn)異常明顯曲張者,外觀呈水母頭狀;3痔靜脈擴(kuò)張 系門靜脈系的直腸張靜脈與下腔靜脈系的直腸中,下靜脈溝通,有時(shí)擴(kuò)張成痔核。

  iii. 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。形成機(jī)制為鈉、水過量潴留,與腹腔局部因素有關(guān):1 門靜脈壓力增高 超過300mmH2O時(shí),腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高,組織液回吸收減少而漏入腹腔;2 低蛋白血癥 白蛋白低于30g/L時(shí),血漿膠體滲透壓降低,致血液成分外滲;3 淋巴液生成過多 4 繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉吸收量增加;5 ADH分泌增多致水的重吸收增加;6 有效循環(huán)血容量不足 肝功能不全和門靜脈高壓貫穿整個(gè)過程。腹水出現(xiàn)前常有腹脹,大量腹水使腹部膨隆,腹壁繃緊發(fā)亮,狀如蛙腹,患者行走困難,有時(shí)膈顯著抬高,出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分患者伴有胸水,多見于右側(cè),系腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致。

 ?。ㄈ?肝臟初診 質(zhì)地堅(jiān)硬,邊緣較薄,早期表面尚平滑,晚期和觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀,通常無壓痛,但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕痛。

  四、診斷

  主要根據(jù)有1 病毒性肝炎,長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史;2 有肝功能減退及門靜脈高壓癥的表現(xiàn);3 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感;4 肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn);5肝活組織檢查見假小葉形成

  五、鑒別診斷

  1. 與表現(xiàn)肝大的疾病鑒別:慢性肝炎,原發(fā)性肝癌,血吸蟲病,華支睪吸蟲病,肝包蟲病,某些累及肝的代謝疾病和血液病等

  2. 與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別:結(jié)合性腹膜炎,縮窄性心包炎,慢性腎小球腎炎,腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等。

  3. 與肝硬化并發(fā)癥的鑒別:1上消化道出血:與消化性潰瘍,糜爛出血性胃炎,胃癌等鑒別;2肝性腦病 與低血糖,尿毒癥,糖尿病酮癥酸中毒等鑒別 3肝腎綜合征 與慢性腎小球性腎炎,急性腎小管壞死等鑒別

  六、并發(fā)癥

  1. 上消化道出血 最常見的并發(fā)癥,多突然發(fā)生大量嘔血或黑糞,常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病,病死率很高。

  2. 肝性腦病 最嚴(yán)重的并發(fā)癥,亦是最常見的死亡原因。

  3. 感染 并發(fā)細(xì)菌感染,如肺炎,膽道感染,大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。嚴(yán)重者中毒性休克,起病緩慢者多有低熱,腹脹或腹水持續(xù)不減;體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥。

  4. 肝腎綜合征 失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí),由于有效循環(huán)血容量不足或腎內(nèi)血液重分布等原因,可發(fā)生,又稱功能性腎衰竭。特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥,稀釋性低血鈉和低尿鈉,但腎無重要病理改變。

  5. 原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

  6. 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見的有1低鈉血癥2低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒,低鉀低氯血癥可導(dǎo)致代謝性堿中毒,并誘發(fā)肝性腦病。

  七、治療

 ?。ㄒ唬?一般治療

  1.休息 2 飲食 高熱量,高蛋白和維生素豐富容易消化的食物為適宜。肝功能損害或有肝性腦病先兆時(shí),應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì);有腹水時(shí)飲食應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬食物,禁用損害肝臟的藥物。3 支持治療 失代償期患者食欲缺乏,進(jìn)食量少,切多有惡心嘔吐,宜靜脈輸入高滲葡萄糖液補(bǔ)充熱量,輸液中可加維生素C,胰島素,kcl等;應(yīng)特別注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,病情較重者可用復(fù)方氨基酸,白蛋白或鮮血。

 ?。ǘ?藥物治療 目前尚無特效藥,平時(shí)可用維生素和消化酶。秋水仙堿有一定抗纖維化的作用,對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能較好的代償期患者有一定的療效,1mg/d, 分2次服,每周5天。中醫(yī)治療一般常用活血化淤藥物為主辨證施治。

  (三) 腹水的治療

  1. 限制水、鈉攝入

  2. 利尿劑的使用 主要使用螺內(nèi)酯(安體舒通,潴鉀利尿劑,單獨(dú)使用可導(dǎo)致高鉀血癥,尚有性激素樣副作用,如男性乳房發(fā)育,可改用氨奔蝶啶或)和呋塞米(速尿,排鉀利尿劑,單獨(dú)使用應(yīng)服用KCl )。目前主張聯(lián)合使用。

  3. 放腹水加輸白蛋白

  4. 提高血漿膠體滲透壓 少量多次靜脈輸入鮮血或白蛋白

  5. 腹水濃縮回輸 治療難治性腹水。放腹水5000-10000ml,通過濃縮處理為500ml,再回輸??汕宄糠咒罅舻乃外c外,可提高血漿清蛋白的濃度和有效血容量,改善腎血壓循環(huán)從而消除或減輕腹水。有感染的腹水不可回輸。

  6. 腹腔-頸靜脈引流(Le Veen引流法)

 ?。ㄋ模?門靜脈高壓的手術(shù)治療 降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn)。無黃疸或腹水,肝功能損害較輕和無并發(fā)癥者,手術(shù)效果較好。

 ?。ㄎ澹?并發(fā)癥治療

  1. 上消化道出血 急救措施:禁食,靜臥,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),迅速補(bǔ)充有效血容量以糾正出血性休克和采取有效止血措施,預(yù)防肝性腦病。

  2. 自發(fā)性腹膜炎 積極加強(qiáng)支持治療和抗菌藥物的使用。強(qiáng)調(diào)早期,足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物,一經(jīng)診斷就立即進(jìn)行。主要針對(duì)G-桿菌并兼顧G+球菌的藥物,如氨卞西林,頭孢噻圬鈉,頭孢它定,頭孢曲松鈉,環(huán)丙沙星等選擇2-3種聯(lián)合使用。根據(jù)治療反應(yīng)和培養(yǎng)結(jié)果考慮調(diào)整抗菌藥物;開始數(shù)天劑量宜大,病情穩(wěn)定后減量;由于并發(fā)癥容易復(fù)發(fā),用藥時(shí)間不得少于2周。

  3. 肝性腦病 見后章節(jié)

  4. 肝腎綜合征 目前無有效治療。在積極改善肝功能前提下,采取1 迅速控制消化道大出血,感染等誘發(fā)因素;2嚴(yán)格控制輸液量,量出為入,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;3輸注右旋糖酐,白蛋白或濃縮腹水回輸,提高循環(huán)血容量,改善腎血流,在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑;4 血管活性藥物如多巴胺,PGI2可改善腎血流量,增加腎小球?yàn)V過率;5 重在預(yù)防,避免強(qiáng)烈利尿,單純大量放腹水及服用損害肝功能的藥物。

 ?。?肝移植手術(shù)

  八、病理

  肉眼:早,中期肝臟體積正?;蚵源?質(zhì)地稍硬。后期肝體積縮小,重量減輕。表面呈小結(jié)節(jié)狀,大小相仿,最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm,切面見小結(jié)節(jié)間為纖維組織條索包饒,結(jié)節(jié)呈黃褐色(脂肪變)或黃綠色(淤膽)

  鏡下:正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞,由廣泛增生的纖維組織將肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)分割包繞成大小不等,圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán),稱為假小葉。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞索排列紊亂,肝細(xì)胞較大,核大,染色較深,常發(fā)現(xiàn)雙核肝細(xì)胞。小葉中央靜脈缺如,偏位或有兩個(gè)以上。假小葉周外周增生的纖維組織中也有多少不一的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn),并常壓迫,破壞細(xì)小膽管,引起小膽管內(nèi)淤膽。此外,在增生的纖維組織中還可見到新生的細(xì)小膽管和無管腔的假膽管。

  九、 臨床病理聯(lián)系

  1. 門脈高壓癥 由于肝內(nèi)血管系統(tǒng)在肝硬化時(shí)被破壞改建引起,(詳見發(fā)病機(jī)制),臨床表現(xiàn)見上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。

  2. 肝功能不全 主要是肝實(shí)質(zhì)長(zhǎng)期反復(fù)受破壞的結(jié)果。 臨床表現(xiàn)亦見上述相關(guān)臨床表現(xiàn)。

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