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醫(yī)學(xué)考研:消化內(nèi)科筆記(10)

10. 炎癥性腸病 (Inflammaotoy Bowel Disease IBD ) (表一)

 Ulcerative Colitis Crohn Disease
 Also called 非特異性潰瘍性結(jié)腸炎,是一種原因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病。病變主要限于大腸粘膜和粘膜下層。 曾稱局限性腸炎,是病因不明的胃腸道慢性肉芽腫性疾病。病變多見于末段回腸和臨近結(jié)腸,從口腔至肛門消化道各段均可受累。
臨床表現(xiàn) 一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) (一)腹瀉粘液血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)。大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重。 (二)腹痛一般訴有輕度至中度腹痛,系左下腹或下腹的陣痛,有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律。 (三)其他癥狀腹脹,重者可欲不振,惡心,嘔吐。 (四)體征 輕中型患者僅左下腹輕壓痛,有時(shí)可觸及痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。重型和爆發(fā)型常有明顯壓痛和鼓腸。 二、全身癥狀一般出現(xiàn)在中重型患者,其活動(dòng)期常有低度至中度發(fā)熱。重癥或病情持續(xù)活動(dòng)可有衰弱,消瘦,貧血,低蛋白血癥,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。 三、腸外表現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)性紅斑,壞疽性膿皮病,鞏膜外層皮炎,前葡萄膜炎,口腔復(fù)發(fā)潰瘍等。 四、臨床分型 (一)根據(jù)病程經(jīng)過分型初發(fā)型/慢性復(fù)發(fā)型/慢性持續(xù)性/急性爆發(fā)型 (二)根據(jù)病情程度分型輕型<4/中型>4/重型>6 (三)根據(jù)病變范圍分型直腸炎/直腸乙狀結(jié)腸炎/左半結(jié)腸炎/廣泛性或全結(jié)腸炎。 (四)根據(jù)病期活動(dòng)期/緩解期 五、并發(fā)癥 1中毒性結(jié)腸擴(kuò)張2直腸結(jié)腸癌變 3其他并發(fā)癥 一、消化系統(tǒng)表現(xiàn) (一)腹瀉先是間歇發(fā)作,病程后可轉(zhuǎn)為持續(xù)性。糞便多為狀,一般無膿血及粘液。病變涉及下段結(jié)腸或肛門直腸者可有粘液血便及里急后重。 (二)腹痛為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周,間歇性發(fā)作,常為痙攣性陣痛或腹鳴。 (三)腹部腫塊多位于右下腹或臍周。 (四)瘺管形成是本病臨床特征性。分內(nèi)瘺和外瘺。前者可通向其他腸段、腸系膜、輸尿管、陰道、腹膜后等處;后者可通向腹壁或肛周皮膚。 (五)肛門直腸周圍病變肛門直腸周圍瘺管,膿腫形成及肛裂等病變 二、全身癥狀 (一)發(fā)熱間歇性低熱或中熱常見,少數(shù)呈弛張熱伴毒血癥。 (二)營養(yǎng)障礙表現(xiàn)為消瘦,貧血,低蛋白血癥和維生素缺乏等。青春期前患者有生長發(fā)育遲緩。 三、腸外表現(xiàn)杵狀指,關(guān)節(jié)炎,結(jié)節(jié)性紅斑,壞疽性膿皮病,口腔粘膜潰瘍,虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎,小膽管周圍炎,硬化性膽管炎,慢性肝炎等。 四、并發(fā)癥腸梗阻最常見,其次為腹腔內(nèi)膿腫。中毒性結(jié)腸擴(kuò)張罕見。直腸或結(jié)腸粘膜受累者可發(fā)生癌變。腸外并發(fā)癥有膽石癥,尿路結(jié)石,脂肪肝。
診斷 具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛伴有(或不伴)程度全身癥狀者,排除細(xì)菌性痢疾,阿米巴痢疾,慢性血吸蟲病,腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn病、缺血性腸炎、放射性腸炎的基礎(chǔ)上,具有結(jié)腸鏡檢查特征性改變至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng),可診斷本病。 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查者也可診斷本病。 有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢查無典型改變,應(yīng)隨訪。 對(duì)青壯年反復(fù)發(fā)作性右下腹痛和腹瀉,腹塊或壓痛,發(fā)熱等表現(xiàn),X線(或)和結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末段與臨近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者,應(yīng)考慮本病診斷. 目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線檢查和(或)結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行綜合分析.鑒別有困難時(shí)需靠手術(shù)探察獲病理診斷.

炎癥性腸病 (Inflammaotoy Bowel Disease IBD ) (表二)

 Ulcerative Colitis Crohn Disease
鑒別診斷 1.慢性細(xì)菌性痢疾 常有急性細(xì)菌性痢疾史,糞便檢查可分離出痢疾桿菌,結(jié)腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養(yǎng)的陽性率較高,抗菌治療有效 2.阿米巴腸炎 主要侵襲右結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸,結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間粘膜多正常.糞檢多可找到阿米巴滋養(yǎng)體/包裹.抗阿米巴治療有效. 3.血吸蟲病 有疫水接觸史,常有肝脾大,糞檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性.直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒,活檢粘膜壓片或組織病檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵. 4.Crohn Disease 5.大腸癌 見與中年以后,經(jīng)直腸指檢可觸及腫塊,結(jié)腸鏡及X線鋇劑灌腸檢查對(duì)診斷有價(jià)值. 6.IBS 糞便有粘液但無膿血,顯微鏡檢正?;騼H見少量白細(xì)胞,結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù). 1.腸結(jié)核 腸結(jié)核病變主要涉及回盲部,有時(shí)累及臨近結(jié)腸,但不呈節(jié)段分布.瘺管及肛門直腸周圍病變少見;結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。 2.小腸惡性淋巴瘤 原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤往往長時(shí)間內(nèi)局限在小腸和(或)臨近腸系膜淋巴結(jié),部分患者腫瘤可呈多灶性分布.如X線檢查見小腸結(jié)腸同時(shí)受累,節(jié)段性分布,裂隙狀潰瘍,鵝卵石征,瘺管形成等有利于Crohn病診斷;若檢查見一腸段內(nèi)廣泛侵蝕,呈較大的壓指痕或充盈缺損,B超或CT檢查腸壁明顯增厚,腹腔淋巴結(jié)重大較多支持小腸惡性淋巴瘤診斷.必要時(shí)可手術(shù)探察. 3.Ulcerative Colitis. 4.急性闌尾炎 腹瀉少見,常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛,壓痛限與麥?zhǔn)宵c(diǎn),WBC增高,但有時(shí)需手術(shù)探察. 5.其他 如血吸蟲病,慢性細(xì)菌性痢疾,阿米巴腸炎,其他感染性腸炎,出血壞死性腸炎,缺血腸炎,放射腸炎,膠原性腸炎,白塞病,大腸癌及各種原因引起的腸梗阻
治療 一、一般治療 強(qiáng)調(diào)休息,飲食和營養(yǎng)?;顒?dòng)期流質(zhì)飲食。糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。腹瀉、腹痛者給予阿托品。須注意大量給予抗膽堿藥或止瀉藥有誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)。 二、藥物治療 1.氨基水楊酸制劑 柳氮磺吡啶SASP是治療本病的常用藥。 2.糖皮質(zhì)激素 對(duì)急性發(fā)作有較好療效。適用于地氨基水楊酸制劑效果不佳的輕,中型患者,特別適用于重型活動(dòng)期及爆發(fā)型患者。 3.免疫抑制劑 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例,加用此類藥物可減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用。 三、手術(shù)治療 緊急手術(shù)指征:并發(fā)大出血,腸穿孔,重型患者特別是合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張經(jīng)積極內(nèi)科治療而無效且伴嚴(yán)重毒血癥者。擇期手術(shù)指征:1并發(fā)結(jié)腸癌變;2慢性活動(dòng)性病例內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量;或雖用糖皮質(zhì)激素可控制病情但副作用太大不可耐受者 一、一般治療 強(qiáng)調(diào)飲食調(diào)理和營養(yǎng)補(bǔ)充,給予高營養(yǎng)低渣飲食。適當(dāng)給予葉酸,Vit.B12等多種維生素及微量元素。腹痛腹瀉必要時(shí)可給予抗膽堿藥或止瀉藥,合并感染者靜脈途徑給予廣譜抗生素。 二、藥物治療 1.氨基水楊酸制劑SASP對(duì)控制輕,中型患者活動(dòng)性有一定療效,主要適用于病變局限在結(jié)腸者。 2.糖皮質(zhì)激素 目前控制病情活動(dòng)最有效的藥物,使用本病活動(dòng)期?;顒?dòng)性強(qiáng)的可加用氨基水楊酸制劑或免疫抑制劑 3.免疫抑制劑 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳的或糖皮質(zhì)激素依賴的慢性活動(dòng)性病例,加用此類藥物可減少糖皮質(zhì)激素的用量甚至停用。 三、手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)癥:并發(fā)完全性腸梗阻,瘺管與膿腫形成,急性穿孔或不能控制的大量出血。
預(yù)防   


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